+36 30 964-2545 groszevadr@gmail.com

HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT

Alulírott, ……………………………………… (név) ………………………………………. (szül.       hely és idő) ………………………………………. (anyja    neve),

……………………………………… (lakcíme) az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pontja alapján – figyelemmel a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló 2016/679 rendeletben előírtakra – nyilatkozom, és jelen adatlap kitöltésével   és aláírásával a csatolt tájékoztatás megismerését, átolvasását követően kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy Dr. Grósz Éva szakorvos az általam megadott személyes adataimat, illetve egészségi állapotomra vonatkozó különleges adataimat a betegellátás érdekében kezelje, tárolja illetve továbbítsa.

Az adatkezelés célja az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 4. § (1) bekezdésében rögzítettek alapján az orvosi praxisnyilvántartásban való rögzítés, amely a páciensjelöltekkel való kapcsolatfelvételhez, illetve a páciensek ellátásához, valamint a terápiás alternatívákkal kapcsolatosan tájékoztatáshoz szükséges.

Jelen nyilatkozatot Dr. Grósz Éva szakorvos, mint adatkezelő adatkezelési tájékoztatója megismerésének és tudomásulvételének birtokában, tovább annak ismeretében tettem meg, hogy jogomban áll tájékoztatást kérni személyes adataim kezeléséről, valamint kérhetem személyes adataim helyesbítését – illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével

– törlését, továbbá hozzájárulásomat írásban bármikor díjmentesen visszavonni.

Jelen  hozzájáruló  nyilatkozat 2  eredeti példányban  készült, melyből egy  példány a

Hozzájárulót, egy példány adatkezelőt illeti.

 

Kelt: …………………………………..

 

………………………………………. aláírás